Bankart-Läsion
Der Labrumriss nach Schulterluxation – und warum die Wahl zwischen Bankart-Repair und Latarjet-Verfahren von präzisen anatomischen Messungen abhängt.
Anatomie und Pathomechanismus
Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des menschlichen Körpers – und damit auch das instabilste. Die Gelenkpfanne (Glenoid) ist flach und bietet dem Oberarmkopf (Humeruskopf, dem oberen kugelförmigen Ende des Oberarmknochens) wenig knöchernen Halt. Stabilität entsteht durch ein komplexes Zusammenspiel von Gelenklippe (Labrum, ein Halte-Ring aus Knorpel am Pfannenrand), Gelenkkapsel, Bändern und Muskulatur. Die Gelenklippe (Labrum glenoidale) ist ein Ring aus Faserknorpel, der die Gelenkpfanne vertieft und als Ansatzstelle für die Gelenkkapsel und die Schulterbänder (glenohumerale Bänder, die den Oberarmkopf mit der Pfanne verbinden) dient.
Bei einer vorderen Schulterverrenkung (Luxation) – der häufigsten Form der Verrenkung – wird der Oberarmkopf durch eine Krafteinwirkung bei abgespreiztem und nach außen gedrehtem Arm (Abduktion und Außenrotation) nach vorne aus der Pfanne gedrückt. Dabei reißt der vordere untere Teil der Gelenklippe (das anteroinferiore Labrum) zusammen mit dem vorderen Kapsel-Band-Komplex (dem unteren Schulterband, Ligamentum glenohumerale inferius, IGHL) vom Rand der Gelenkpfanne ab: die klassische Bankart-Läsion (dieser Abriss der Gelenklippe). Sie findet sich bei bis zu 75 % aller vorderen Schulterverrenkungen bei Menschen unter 40 Jahren. Gleichzeitig entsteht häufig eine Hill-Sachs-Delle – eine eingedrückte Stelle im Knochen (Impressionsfraktur) an der hinteren äußeren Seite des Oberarmkopfes, die durch den Aufprall auf den vorderen Pfannenrand entsteht. Bei schwerem Unfall kann auch ein Knochenstück der Gelenkpfanne abbrechen: die knöcherne (bony) Bankart-Läsion (ein Abriss der Gelenklippe zusammen mit einem Stück Knochen).
- Bankart-Läsion (Abriss der Gelenklippe) bei 75 % aller vorderen Schulterverrenkungen bei Menschen unter 40 Jahren
- Rezidivrisiko ohne OP: 50–90 % bei jungen Sportlern
- Knöcherner Verlust am Pfannenrand von mehr als 15–20 %: das Latarjet-Verfahren (eine Knochenverpflanzung zur Stabilisierung) ist überlegen
- Arthroskopischer Bankart-Repair (Wiederherstellung der Gelenklippe durch eine Gelenkspiegelung, also eine Operation mit kleinen Schnitten und Kamera): Goldstandard bei einem Weichteil-Riss ohne bedeutenden Knochenverlust
- MRT-Arthrographie (Kernspintomographie mit Kontrastmittel im Gelenk): Methode der Wahl zur Beurteilung von Gelenklippe und Kapsel
Symptome und Diagnose
Nach einer Schulterverrenkung bestehen Schmerzen, Schwellung und Bewegungseinschränkung. Das charakteristische Anzeichen der Bankart-Läsion (des Abrisses der Gelenklippe) ist das Instabilitätsgefühl – das Gefühl, dass die Schulter „herausspringen" könnte, insbesondere bei abgespreiztem und nach außen gedrehtem Arm (in Abduktion und Außenrotation). Der Apprehension-Test (Angst-Test: Arm 90° abgespreizt, dann vorsichtig nach außen gedreht) ist sehr aussagekräftig: Wenn der Patient Angst vor einer erneuten Verrenkung zeigt, gilt dies als positiver Befund. Der Relocation-Test (bei dem Schmerz und Angst durch Druck von vorne auf den Oberarmkopf nachlassen) bestätigt die vordere Instabilität.
Die MRT-Arthrographie (Kernspintomographie mit Einspritzen von Kontrastmittel in das Gelenk) ist die Bildgebung der Wahl zur Beurteilung von Gelenklippe und Kapsel und erkennt bis zu 95 % der Fälle zuverlässig (Sensitivität von bis zu 95 %). Sie zeigt die Ablösung des vorderen unteren Teils der Gelenklippe, Veränderungen der Kapsel und den Zustand des Knorpels. Bei Verdacht auf einen Knochenverlust am Pfannenrand ist die 3D-CT (dreidimensionale Computertomographie) zwingend erforderlich: Sie ermöglicht die genaue Messung des verlorenen Knochens an der Gelenkpfanne und der Form der Hill-Sachs-Delle – entscheidend für die Therapieplanung.
Behandlung
Die Therapieentscheidung hängt von drei Faktoren ab: dem Ausmaß des Knochenverlusts an der Gelenkpfanne, dem Aktivitätsprofil des Patienten und dem Risiko einer erneuten Verrenkung (Rezidivrisiko). Junge Kontaktsportler haben ohne Operation ein Risiko einer erneuten Verrenkung von 50–90 % – bei ihnen ist eine frühe operative Stabilisierung nach dem heutigen Stand der Forschung (evidenzbasiert) sinnvoll.
Konservative Therapie
Die nicht-operative (konservative) Behandlung ist bei der ersten Verrenkung ohne bedeutende anatomische Risikofaktoren und bei Patienten mit geringem Aktivitätsniveau eine Option. Sie umfasst eine kurze Ruhigstellung in einer Armschlinge (2–3 Wochen), gefolgt von einem strukturierten Physiotherapieprogramm: Kräftigung der Rotatorenmanschette (der Muskelgruppe, die den Arm nach innen und außen dreht und die Schulter führt), Stabilisierung des Schulterblatts (Skapulastabilisierung) und Training der Körperwahrnehmung und Gelenksicherheit (propriozeptives Training). Anpassungen beim Sport (Vermeidung von Abspreizen und Außendrehen des Arms, also Abduktion/Außenrotation) sind erforderlich, bis die Schulter stabil kontrolliert werden kann. Bei jungen, sportlich aktiven Patienten ist das Risiko einer erneuten Verrenkung unter nicht-operativer Behandlung sehr hoch – die Entscheidung zur Operation sollte frühzeitig und gut informiert getroffen werden.
Arthroskopischer Bankart-Repair
Der arthroskopische Bankart-Repair (die Wiederherstellung der Gelenklippe durch eine Gelenkspiegelung) ist der Goldstandard beim reinen Weichteil-Abriss der Gelenklippe ohne bedeutenden Knochenverlust. Die abgerissene Gelenklippe wird mit Fadenankern wieder am Rand der Gelenkpfanne befestigt, die Kapsel wird gestrafft (Plication, das Zusammenraffen der Kapsel). Die Rate einer erneuten Verrenkung liegt bei 10–20 % – bei jungen Kontaktsportlern und Patienten mit knöchernen Risikofaktoren höher. Eine Metaanalyse (eine Auswertung mehrerer zusammengefasster Studien) von Hobby et al. (2007) zeigte vergleichbare Ergebnisse zwischen der Wiederherstellung der Gelenklippe durch Gelenkspiegelung und durch offene Operation bei Weichteil-Rissen.
Latarjet-Verfahren
Bei einem Knochenverlust an der Gelenkpfanne von mehr als 15–20 % der Pfannenfläche, bei wiederkehrender Instabilität nach einer Wiederherstellung der Gelenklippe oder bei Kontaktsportlern mit hohem Risiko ist das Latarjet-Verfahren angezeigt. Dabei wird ein Knochenfortsatz des Schulterblatts (der Rabenschnabelfortsatz, Processus coracoideus) mitsamt seinen Sehnenansätzen an den vorderen Rand der Gelenkpfanne verpflanzt und mit Schrauben befestigt. Dies erweitert die Gelenkpfanne knöchern und stabilisiert das Gelenk durch den „Triple-Blocking-Effekt" (eine dreifache Sicherung durch Knochen, Kapsel und Sehne). Die Rate einer erneuten Verrenkung nach dem Latarjet-Verfahren beträgt nur etwa 3 %. Eine Metaanalyse (eine Auswertung mehrerer zusammengefasster Studien) von An et al. (2016) zeigte deutlich geringere Raten erneuter Verrenkungen nach dem Latarjet-Verfahren im Vergleich zur Wiederherstellung der Gelenklippe, insbesondere bei Patienten mit Knochenverlust. Die Rückkehr zum Sport ist nach dem Latarjet-Verfahren im Mittel nach 5,2 Monaten möglich, nach der Wiederherstellung der Gelenklippe nach 7 Monaten.
Rehabilitation und Rückkehr zum Sport
Nach der Wiederherstellung der Gelenklippe durch Gelenkspiegelung (arthroskopischer Bankart-Repair): Armschlinge für 3–4 Wochen, Physiotherapie ab der 1. Woche (zunächst geführte Bewegung ohne eigene Kraft und Stabilisierung des Schulterblatts), zunehmende Kräftigung ab der 6. Woche, Rückkehr zu Kontaktsport nach 5–6 Monaten. Nach dem Latarjet-Verfahren: Armschlinge für 3 Wochen, Physiotherapie ab der 1. Woche, Rückkehr zu Kontaktsport nach 4–5 Monaten. Die Rückkehr zum Sport erfolgt anhand festgelegter Kriterien: Die Kraft sollte auf beiden Seiten mindestens zu 90 % gleich sein (Kraftsymmetrie ≥90 %), der Angst-Test (Apprehension-Test) sollte stabil sein und die Beweglichkeit vollständig.
Häufige Fragen
Muss eine erste Schulterluxation operiert werden?
Nicht zwingend. Bei älteren Patienten mit geringem Aktivitätsniveau ist die nicht-operative (konservative) Behandlung eine gute Option. Bei jungen, sportlich aktiven Patienten – insbesondere Kontaktsportlern – ist das Risiko einer erneuten Verrenkung ohne Operation sehr hoch (50–90 %), weshalb eine frühzeitige operative Stabilisierung nach dem heutigen Stand der Forschung (evidenzbasiert) sinnvoll ist.
Wann ist das Latarjet-Verfahren notwendig?
Bei einem Knochenverlust an der Gelenkpfanne über 15–20 %, bei wiederkehrender Instabilität nach einer Wiederherstellung der Gelenklippe, bei einer sich verhakenden Hill-Sachs-Delle (der eingedrückten Stelle im Oberarmkopf) und bei Kontaktsportlern mit hohem Risiko. Das Latarjet-Verfahren (die Knochenverpflanzung zur Stabilisierung) hat bei diesen Fällen deutlich geringere Raten erneuter Verrenkungen als die Wiederherstellung der Gelenklippe.
Wie lange bin ich nach der Operation eingeschränkt?
Nach der Wiederherstellung der Gelenklippe: Armschlinge für 3–4 Wochen, Rückkehr zu Bürotätigkeit nach 4–6 Wochen, Sport nach 5–6 Monaten. Nach dem Latarjet-Verfahren: etwas schnellere Rückkehr zum Sport (4–5 Monate). Die genauen Zeiträume hängen vom individuellen Heilungsverlauf ab.
- Bei Ihnen ist bei einer Schulterverrenkung die Gelenklippe (ein wichtiger Halte-Ring in der Schulter) ab- oder eingerissen. Dadurch fühlt sich die Schulter oft instabil an, als könnte sie wieder herausspringen.
- Achten Sie besonders auf Belastungen mit abgespreiztem und nach außen gedrehtem Arm – diese können eine erneute Verrenkung auslösen und sollten bis zur stabilen Schulter vermieden werden.
- Ob eine Operation nötig ist, hängt von Ihrem Alter, Ihrer sportlichen Aktivität und dem Ausmaß eines möglichen Knochenverlusts ab. Bei jungen, aktiven Menschen ist das Risiko einer erneuten Verrenkung ohne OP sehr hoch.
- Lassen Sie sich frühzeitig ärztlich beraten und halten Sie sich nach einer Behandlung genau an das Physiotherapie-Programm – die Rückkehr zum Sport erfolgt erst, wenn Kraft und Beweglichkeit wieder ausreichend sind.
