Kniegelenksnahe Brüche
Tibiakopffrakturen und distale Femurfrakturen: komplexe Verletzungen, die eine präzise Rekonstruktion der Gelenkfläche erfordern.
Welche Frakturen sind betroffen?
Als kniegelenksnahe Brüche werden Knochenbrüche bezeichnet, die die Gelenkfläche des Kniegelenks direkt betreffen oder unmittelbar in ihrer Nähe liegen. Die zwei wichtigsten Formen sind:
- Tibiakopffraktur (Schienbeinkopfbruch): Bruch des oberen, körpernahen Schienbeins (proximales Schienbein) mit Beteiligung der Gelenkfläche. Häufigster Entstehungsmechanismus: eine Stauchung entlang der Beinachse (axiale Stauchung), verbunden mit einer seitlichen Krafteinwirkung, die das Knie nach innen (Valgusstress) oder nach außen (Varusstress) drückt – etwa bei einem Sturz, Verkehrsunfall oder Sportunfall. Die Einteilung erfolgt nach Schatzker (Typ I–VI) oder nach der AO/OTA-Klassifikation.
- Distale Femurfraktur (kniegelenksnaher Oberschenkelbruch): Bruch des unteren, kniegelenksnahen Oberschenkelknochens (distaler Oberschenkelknochen), oft mit Beteiligung der Oberschenkelrollen (Femurkondylen), also der beiden gelenkbildenden Knochenvorsprünge am unteren Ende des Oberschenkels. Typisch bei älteren Patienten mit Knochenschwund (Osteoporose) bereits nach einer Verletzung mit geringer Krafteinwirkung (Niedrigenergie-Trauma) oder bei jüngeren Patienten nach einer Verletzung mit sehr starker Krafteinwirkung (Hochenergie-Trauma).
- Ziel: die naturgetreue Wiederherstellung der Gelenkfläche (Höhenunterschied bzw. Stufenbildung an der Bruchstelle unter 2 mm)
- CT obligat für präoperative Planung
- Begleitverletzungen (an Meniskus, Bändern, Blutgefäßen, Nerven) immer ausschließen
- Bei verschobenen (dislozierten) Gelenkbrüchen ist die operative Versorgung der Standard
- Eine frühe Beweglichkeit nach stabiler operativer Knochenverbindung (Osteosynthese) ist entscheidend für die Ernährung des Knorpels
Symptome und Diagnose
Kniegelenksnahe Brüche verursachen starke Schmerzen, eine ausgeprägte Schwellung, einen Bluterguss (Hämatom) und die Unfähigkeit, das Kniegelenk zu bewegen. Bei Verletzungen mit sehr starker Krafteinwirkung (Hochenergie-Traumata) treten häufig Begleitverletzungen auf, die systematisch ausgeschlossen werden müssen: Risse des Meniskus (der Knorpelscheibe im Knie), Bandverletzungen (vorderes Kreuzband/VKB, hinteres Kreuzband/HKB, Seitenbänder), Verletzungen von Blutgefäßen (Kniekehlenschlagader/A. poplitea – lebensbedrohlich!) und Nervenverletzungen (Wadenbeinnerv/N. peroneus).
Die Untersuchung zur Diagnose umfasst als erste Maßnahme Röntgenaufnahmen in zwei Ebenen. Die Computertomografie (CT, eine Schichtröntgenuntersuchung) ist für die Planung vor der Operation zwingend erforderlich: Sie zeigt die genaue Form des Bruchs, die Anzahl der Bruchstücke, die Beteiligung der Gelenkfläche und das Ausmaß der Verschiebung (Dislokationsgrad) in einer dreidimensionalen Rekonstruktion. Die Magnetresonanztomografie (MRT, eine Untersuchung mittels Magnetfeld ohne Röntgenstrahlen) ist bei Verdacht auf Begleitverletzungen (an Meniskus oder Bändern) angezeigt. Eine Gefäßdarstellung (Angiographie) oder eine CT-Gefäßdarstellung (CT-Angiographie) muss bei Verdacht auf eine Gefäßverletzung sofort durchgeführt werden.
Behandlung
Das übergeordnete Ziel der Behandlung ist die naturgetreue Wiederherstellung der Gelenkfläche (Höhenunterschied bzw. Stufenbildung unter 2 mm), die Wiederherstellung der Beinachse und eine stabile operative Knochenverbindung (Osteosynthese), die eine frühe Beweglichkeit erlaubt. Jede Stufenbildung in der Gelenkfläche erhöht das Risiko für einen späteren Gelenkverschleiß (Arthrose).
Konservative Therapie
Die Behandlung ohne Operation (konservative Therapie) ist nur bei nicht verschobenen oder nur minimal verschobenen Brüchen ohne Beteiligung der Gelenkfläche (Schatzker Typ I ohne Verschiebung) sowie bei Patienten mit hohem Operationsrisiko angezeigt. Sie umfasst die Ruhigstellung in einer Knieschiene (Knieorthese), eine nur teilweise Belastung des Beins für 6–12 Wochen und engmaschige Röntgenkontrollen. Die Mitarbeit des Patienten (Compliance) ist dabei entscheidend.
Operative Therapie: Tibiakopffraktur
Verschobene (dislozierte) Schienbeinkopfbrüche werden operativ versorgt. Das Ziel ist die naturgetreue Wiederherstellung der Gelenkfläche durch Anheben eingesunkener Bruchstücke (Elevation) und das Auffüllen des dadurch entstandenen Knochenlochs (Knochendefekt) – mit körpereigenem Knochen (autologem Knochen) oder mit Knochenersatzmaterial – sowie eine stabile Befestigung der Bruchstücke. Verfahren:
- Verbindung der Bruchstücke mit einer Platte (Plattenosteosynthese): das Standardverfahren für die meisten Schienbeinkopfbrüche. Winkelstabile Platten (LISS, anatomisch geformte Platten) ermöglichen eine stabile Befestigung auch bei schlechter Knochenqualität.
- Verbindung der Bruchstücke mit Schrauben (Schraubenosteosynthese): bei einfachen, nicht eingesunkenen Brüchen (Schatzker I).
- Fixierung von außen (externe Fixation): als vorübergehende Stabilisierung bei schwerer Schädigung des umliegenden Gewebes (Weichteilschaden) oder als Überbrückung bis zur endgültigen Versorgung.
Operative Therapie: Distale Femurfraktur
Kniegelenksnahe Oberschenkelbrüche werden in der Regel mit von unten in den Knochenkanal eingeschobenen Nägeln (retrograde Marknägel) oder mit winkelstabilen Platten (LISS distal femur) versorgt. Die Wahl des Implantats hängt von der Form des Bruchs, der Knochenqualität und dem Alter des Patienten ab. Bei Brüchen rund um ein bereits vorhandenes künstliches Kniegelenk (periprothetische Frakturen, also Brüche um eine bestehende Knieprothese) sind besondere Implantate oder ein Austausch der Prothese (Prothesenwechsel) erforderlich.
Rehabilitation
Nach einer stabilen operativen Knochenverbindung (Osteosynthese) beginnt die frühe Beweglichkeit – entscheidend für die Ernährung des Knorpels und die Vermeidung eines steifen Gelenks (Gelenksteife). Unter Anleitung der Physiotherapie wird ab dem 1. Tag nach der Operation mit der passiven Bewegung des Kniegelenks begonnen, bei der eine motorbetriebene Bewegungsschiene (CPM-Schiene) das Knie ohne eigenes Zutun bewegt. Die Belastung richtet sich nach der Art des Bruchs und der Stabilität der Knochenverbindung: teilweise Belastung für 6–12 Wochen, volle Belastung erst nach im Röntgen gesicherter Verfestigung des Bruchs (Konsolidierung). Regelmäßige Röntgenkontrollen (nach 6 Wochen, 3 Monaten und 6 Monaten) überwachen die Heilung des Bruchs. Die vollständige Rehabilitation (Wiederherstellung) dauert 3–6 Monate.
Häufige Fragen
Muss jeder Tibiakopfbruch operiert werden?
Nein. Nicht verschobene Brüche ohne Beteiligung der Gelenkfläche können ohne Operation (konservativ) behandelt werden. Verschobene Brüche mit Beteiligung der Gelenkfläche (Stufenbildung über 2 mm) werden in der Regel operativ versorgt, um das Risiko für einen späteren Gelenkverschleiß (Arthrose) möglichst gering zu halten.
Wie lange dauert die Heilung?
Die knöcherne Verfestigung des Bruchs (Konsolidierung) dauert 3–4 Monate. Die vollständige Rehabilitation mit Wiederherstellung der Muskelkraft und Beweglichkeit dauert 6–12 Monate. Sport ist frühestens nach 6 Monaten möglich.
Welche Langzeitfolgen sind möglich?
Das größte Risiko ist ein Gelenkverschleiß des Knies infolge der Verletzung (posttraumatische Kniegelenksarthrose), insbesondere bei unvollständiger Wiederherstellung der Gelenkfläche. Weitere mögliche Folgen sind Fehlstellungen der Beinachse (Achsfehlstellungen), Bewegungseinschränkungen und lockere, instabile Bänder (Bandinstabilitäten). Regelmäßige Nachsorge ist wichtig.
- Sie haben einen Bruch am Knie – entweder am oberen Schienbein oder am unteren Oberschenkel. Dabei ist oft die Gelenkfläche des Knies betroffen.
- Bei verschobenen Brüchen ist meist eine Operation nötig, damit die Gelenkfläche wieder glatt zusammenwächst. Nur einfache, nicht verschobene Brüche können ohne Operation heilen.
- Beginnen Sie so früh wie möglich mit den Bewegungsübungen der Physiotherapie – das ist wichtig für die Heilung des Knorpels und verhindert ein steifes Knie. Belasten Sie das Bein aber nur so, wie es Ihr Arzt vorgibt.
- Gehen Sie regelmäßig zu den Kontrollterminen. So lässt sich später ein vorzeitiger Gelenkverschleiß (Arthrose) besser vermeiden oder rechtzeitig erkennen.
