Knorpelverletzungen im Knie
Gelenkknorpel heilt nicht von selbst – aber moderne Verfahren können ihn wiederherstellen. Die Wahl des richtigen Verfahrens hängt von Defektgröße, Lokalisation und Patientenalter ab.
Gelenkknorpel: Funktion und Heilungsproblematik
Der hyaline Gelenkknorpel (die glatte, glasartige Knorpelschicht) überzieht die Gelenkflächen von Oberschenkel, Schienbein und Kniescheibe mit einer 2–6 mm dicken, glatten Schicht. Er ermöglicht eine nahezu reibungsfreie Bewegung, verteilt Druckbelastungen und schützt den darunterliegenden Knochen. Seine Besonderheit – und sein zentrales Problem – ist die fehlende Blutversorgung: Die Knorpelzellen (Chondrozyten, also die im Knorpel lebenden Zellen) erhalten Nährstoffe ausschließlich durch Diffusion (langsames Durchsickern der Nährstoffe) aus der Gelenkflüssigkeit. Das bedeutet: Knorpelschäden heilen nicht von selbst. Bleiben sie unbehandelt, schreiten sie fort und führen langfristig zum Gelenkverschleiß im Knie (Kniegelenksarthrose).
Knorpelschäden im Knie sind häufig: Untersuchungen mit einer Gelenkspiegelung (Arthroskopie, eine Untersuchung des Gelenks über eine kleine Kamera) zeigen Knorpelschäden bei 60–66 % aller Kniegelenkspiegelungen. Klinisch bedeutsam sind vor allem klar begrenzte, örtlich umschriebene Schäden (fokale Defekte) bei jüngeren Patientinnen und Patienten – hier liegt das eigentliche Anwendungsgebiet der Verfahren, die den Knorpel wiederherstellen sollen (knorpelregenerative Verfahren).
- Hyaliner Knorpel (die glasartige Gelenkknorpelschicht) hat keine Blutversorgung – Schäden heilen nicht von selbst
- Die Einteilung nach ICRS (Schweregrad 0–4, eine international gebräuchliche Einteilung von Knorpelschäden) bestimmt die Behandlungsstrategie
- Kleine Defekte (<2 cm²): Mikrofrakturierung oder AMIC
- Größere Schäden (2–10 cm²): MACI (Verpflanzung körpereigener, im Labor vermehrter Knorpelzellen) oder osteochondrale Transplantation (Verpflanzung von Knorpel-Knochen-Zylindern)
- Begleiterkrankungen (Fehlstellung der Beinachse, Instabilität des Gelenks) müssen gleichzeitig behandelt werden
Ursachen und Klassifikation
Knorpelschäden entstehen durch eine akute Verletzung (Prellung, Scherkräfte bei einer Ausrenkung oder Bandverletzung), durch dauerhafte Überlastung (immer wiederkehrende kleinste Verletzungen) oder im Rahmen einer Osteochondrosis dissecans (OCD, eine Erkrankung, bei der sich ein Knorpel-Knochen-Stück vom Untergrund löst).
Die international am häufigsten verwendete Einteilung ist die ICRS-Klassifikation (International Cartilage Repair Society, eine internationale Fachgesellschaft für Knorpelbehandlung):
- Grad 0: Normaler Knorpel
- Grad 1: Oberflächliche Erweichung, Fibrilierung
- Grad 2: Defekt <50 % der Knorpeldicke
- Grad 3: Schaden über mehr als >50 % der Knorpeldicke, bis hinunter zum darunterliegenden Knochen (subchondraler Knochen, also der Knochen direkt unter dem Knorpel)
- Grad 4: Schaden über die gesamte Knorpeldicke mit Freilegung des darunterliegenden Knochens (subchondraler Knochen)
Für die Behandlungsplanung entscheidend sind: Größe des Schadens (in cm²), Lage (innerer/äußerer Oberschenkelknorren, Kniescheibe, Gleitrinne der Kniescheibe), Tiefe (nur den Knorpel betreffend oder auch den Knochen betreffend), Alter und Aktivitätsniveau der Patientin oder des Patienten sowie Begleiterkrankungen (Fehlstellung der Beinachse, Bandinstabilität, Meniskusschaden).
Diagnose
Knorpelschäden verursachen belastungsabhängige Schmerzen, Schwellung (Gelenkerguss, also eine Flüssigkeitsansammlung im Gelenk), Steifigkeit und gelegentliches Schnappen oder Blockieren. Die Beschwerden sind oft uncharakteristisch und können anderen Kniebeschwerden ähneln.
Die MRT (Magnetresonanztomografie, eine Untersuchung mit einem Magnetfeld, ohne Röntgenstrahlen) ist die Bildgebung der Wahl: Sie zeigt Größe, Tiefe und Lage des Schadens sowie den Zustand des darunterliegenden Knochens (subchondraler Knochen). Spezielle Knorpel-Aufnahmetechniken (T2-Mapping, dGEMRIC) ermöglichen eine Beurteilung der Qualität des Knorpelgewebes. Die Gelenkspiegelung (Arthroskopie) bleibt der zuverlässigste diagnostische Maßstab (Goldstandard) und ermöglicht gleichzeitig die Behandlung. Röntgenaufnahmen (Belastungsaufnahmen nach Rosenberg, also Aufnahmen im Stehen unter Belastung) beurteilen den Gelenkspalt und zeigen fortgeschrittene Verschleißveränderungen.
Behandlung
Die Wahl des Behandlungsverfahrens hängt von Größe, Tiefe und Lage des Schadens, vom Patientenalter und vom Aktivitätsniveau ab. Begleiterkrankungen wie Fehlstellungen der Beinachse oder Bandinstabilitäten müssen gleichzeitig behandelt werden – sonst scheitert jedes Knorpelverfahren.
Konservative Therapie
Kleine, beschwerdefreie oder nur wenig beschwerdeverursachende Knorpelschäden (Grad 1–2) können ohne Operation behandelt werden. Im Vordergrund stehen Physiotherapie zur Kräftigung der gelenkstabilisierenden Muskulatur, eine Gewichtsabnahme bei Übergewicht, eine Anpassung der Belastung (Vermeidung von Stoßbelastungen) und entzündungshemmende Schmerzmittel (nichtsteroidale Antirheumatika) zur Kontrolle der Beschwerden. Spritzen mit Kortison in das Gelenk (intraartikuläre Kortikosteroidinjektionen) können kurzfristig Schmerzen lindern, verbessern aber die Struktur des Knorpels nicht. Spritzen mit Hyaluronsäure (einem Bestandteil der Gelenkflüssigkeit) zeigen in zusammenfassenden Auswertungen mehrerer Studien (Metaanalysen) einen kleinen, in seiner klinischen Bedeutung fraglichen Effekt beim Gelenkverschleiß im Knie.
Mikrofrakturierung
Die Mikrofrakturierung ist das einfachste knochenmarkanregende Verfahren: Durch das Einbringen kleiner Löcher in den darunterliegenden Knochen (subchondraler Knochen) werden Stammzellen aus dem Knochenmark freigesetzt, die einen Faserknorpel (einen Ersatzknorpel) bilden. Anwendungsgebiet: Schäden <2 cm², klar begrenzt, bei Patientinnen und Patienten unter 40 Jahren. Der gebildete Faserknorpel ist mechanisch weniger belastbar als der ursprüngliche hyaline Knorpel – die Ergebnisse verschlechtern sich nach 2–3 Jahren. Für größere Schäden und ältere Patientinnen und Patienten ist die Mikrofrakturierung nicht die beste Lösung.
AMIC (Autologe Matrix-induzierte Chondrogenese)
Die AMIC (autologe matrixinduzierte Chondrogenese, ein Verfahren zur Knorpelneubildung mit einer Trägermembran) kombiniert die Mikrofrakturierung mit einer Kollagenmatrix (einer Trägerschicht aus dem körpereigenen Eiweiß Kollagen), die über dem Schaden befestigt wird. Sie stabilisiert das Blutgerinnsel und verbessert die Qualität des gebildeten Gewebes. Anwendungsgebiet: Schäden 1–4 cm², durchführbar über eine Gelenkspiegelung oder einen kleinen Hautschnitt (mini-open). Die Ergebnisse über einen mittleren Zeitraum (5 Jahre) sind besser als bei der Mikrofrakturierung.
MACI / Matrixgekoppelte autologe Chondrozytentransplantation
Bei der MACI (Matrix-associated Autologous Chondrocyte Implantation, also der Verpflanzung körpereigener Knorpelzellen auf einer Trägerschicht) werden in einem ersten Eingriff körpereigene Knorpelzellen aus einem nicht belasteten Bereich entnommen, im Labor (in vitro) auf einer Kollagenmatrix (einer Trägerschicht aus dem Eiweiß Kollagen) vermehrt und in einem zweiten Eingriff in den Schaden eingesetzt. Anwendungsgebiet: Schäden 2–10 cm², Patientinnen und Patienten unter 50 Jahren, mit hohem Aktivitätsanspruch. Die MACI-Studie (Saris et al., NEJM 2023) zeigte deutlich (signifikant) bessere Ergebnisse als die Mikrofrakturierung bei Schäden über 3 cm². Nachteil: zwei Eingriffe erforderlich, höhere Kosten.
Osteochondrale Transplantation (OATS/Mosaikplastik)
Knorpel-Knochen-Zylinder (osteochondrale Zylinder) werden aus einem nicht belasteten Bereich des Kniegelenks entnommen und in den Schaden eingesetzt. Anwendungsgebiet: klar begrenzte Schäden 1–4 cm², insbesondere bei Schäden, die auch den darunterliegenden Knochen (subchondralen Knochen) betreffen. Vorteil: nur ein Eingriff erforderlich, sofortige Verpflanzung von echtem hyalinem Knorpel. Nachteil: Belastung an der Entnahmestelle (Entnahmemorbidität), begrenzte Verfügbarkeit von Spendergewebe.
Rehabilitation
Die Nachbehandlung nach knorpelwiederherstellenden Verfahren ist langwierig und erfordert Geduld. Nach Mikrofrakturierung und AMIC: Entlastung für 6 Wochen, Bewegungsaufbau mit unterstützter Bewegung durch das Gelenk (passive Mobilisation, CPM-Schiene, ein Gerät zur schonenden Durchbewegung des Knies), volle Belastung nach 8–12 Wochen, Rückkehr zum Sport nach 6–9 Monaten. Nach MACI: Entlastung für 6–8 Wochen, volle Belastung nach 12 Wochen, Rückkehr zum Sport nach 12–18 Monaten. Die Rehabilitation umfasst Physiotherapie, Aquajogging (Laufen im tiefen Wasser), Radfahren und einen schrittweisen Kraftaufbau. Regelmäßige MRT-Kontrollen nach 6 und 12 Monaten beurteilen die Neubildung des Knorpels.
Häufige Fragen
Kann Knorpel nachwachsen?
Hyaliner Gelenkknorpel (die glasartige Gelenkknorpelschicht) bildet sich nicht von selbst neu. Moderne Verfahren wie AMIC oder MACI können jedoch neues Knorpelgewebe anregen – bei MACI sogar einen Knorpel, der dem ursprünglichen hyalinen Knorpel ähnlich ist. Die Ergebnisse hängen vom Alter ab und sind bei jüngeren, aktiven Patientinnen und Patienten am besten.
Ab welcher Defektgröße ist eine Operation sinnvoll?
Beschwerdeverursachende Schäden ab Grad 3 (über die gesamte Knorpeldicke) und einer Größe von mehr als 1 cm² bei jüngeren Patientinnen und Patienten kommen in der Regel für ein knorpelwiederherstellendes Verfahren in Frage. Kleinere Schäden können ohne Operation behandelt werden. Die Entscheidung hängt immer von den Beschwerden, dem Aktivitätsniveau und den Begleiterkrankungen ab.
Was ist der Unterschied zwischen Knorpelschaden und Arthrose?
Ein örtlich umschriebener Knorpelschaden (fokaler Knorpelschaden) ist ein klar begrenzter Schaden bei einem ansonsten unversehrten Gelenk – hier sind knorpelwiederherstellende Verfahren sinnvoll. Der Gelenkverschleiß (Arthrose) ist dagegen ein breit verteilter, das gesamte Gelenk betreffender Abbau (Degeneration) – hier sind wiederherstellende Verfahren nicht angezeigt; bei fortgeschrittenem Gelenkverschleiß ist das künstliche Kniegelenk (Knieprothese) die durch Studien gut belegte (evidenzbasierte) Lösung.
- Ein Knorpelschaden im Knie heilt nicht von selbst, weil der Knorpel nicht durchblutet wird – unbehandelt kann er sich vergrößern und langfristig zu Gelenkverschleiß führen.
- Welche Behandlung für Sie passt, hängt von der Größe und Lage des Schadens sowie von Ihrem Alter und Ihrer Aktivität ab – von Krankengymnastik bis zu verschiedenen Operationen gibt es mehrere Möglichkeiten.
- Wichtig ist, dass gleichzeitig bestehende Probleme wie eine Bein-Fehlstellung oder ein instabiles Knie mitbehandelt werden, sonst hat die Knorpelbehandlung wenig Aussicht auf Erfolg.
- Wenn Sie belastungsabhängige Schmerzen, Schwellungen oder ein Blockieren im Knie bemerken, lassen Sie das frühzeitig ärztlich abklären – eine rechtzeitige Behandlung bewahrt Ihr Gelenk.
